大范圍皮膚脫套傷的臨床處理對(duì)于每個(gè)醫(yī)生都是極大的挑戰(zhàn)，下肢大面積皮膚脫套傷是創(chuàng)傷較嚴(yán)重的合并傷之一，如不及時(shí)處理，將會(huì)發(fā)生皮膚壞死、液化、感染、骨髓炎，甚至導(dǎo)致截肢．嚴(yán)重影響傷肢的愈合和功能康復(fù)。我院于2008年8月開始使用采用持續(xù)負(fù)壓吸引敷料(vacuum-assisted closure，VAC)治療軟組織缺損及皮膚脫套傷，于2008年11月急診成功救治一名下肢超大范圍皮膚脫套患者，原位植皮成活率100%。                              

                                病例報(bào)告

        一般情況 患者，女，47歲，車禍傷，左粗隆骨折同時(shí)伴左下肢大范圍開放性脫套傷，脫套范圍從左踝關(guān)節(jié)至左大腿根部攝片示：患者左側(cè)股骨粗隆骨折。急診予以抗炎，擴(kuò)容治療，手術(shù)始于外傷后約4小時(shí)。

       手術(shù)方式 患者留置導(dǎo)尿，連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，由于損傷平面過高，無法使用止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。切下整張脫套的皮膚及其連同的筋膜和脂肪組織，面積約65cm×22cm，皮膚用刀片打薄至全厚皮片，肉眼見其真皮下乳頭層即可，皮膚打洞，雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗。對(duì)左下肢創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，去除其壞死及污染組織，創(chuàng)面徹底止血，雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗兩次�？p合肌肉與肌肉之間的間隙使受區(qū)相對(duì)平整，以適合進(jìn)行植皮。將經(jīng)過處理的皮膚原位縫合回創(chuàng)面，注意使皮膚保持一定的張力，VSD敷料修剪并縫合成環(huán)形包裹于植皮后的創(chuàng)面，共使用敷料17塊，包裹后使用單向薄膜進(jìn)行包裹密封，接負(fù)壓吸引器測(cè)試其引流是否通暢，密封性是否可靠。左脛骨結(jié)節(jié)打入4.0mm斯氏針進(jìn)行牽引制動(dòng)，患者術(shù)前及術(shù)中共輸血1800ml。

       術(shù)后處理  患者術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，布朗氏支架對(duì)患肢進(jìn)行牽引制動(dòng)，常規(guī)進(jìn)行抗炎、擴(kuò)容、止血對(duì)癥支持治療，積極糾正貧血及低蛋白血癥。VSD持續(xù)負(fù)壓吸引壓力維持在-200mmHg左右，注意監(jiān)測(cè)患肢遠(yuǎn)端足趾皮溫，防止由于敷料壓力導(dǎo)致的肢體血運(yùn)障礙，每天兩次檢查敷料密閉性，引流是否通常，每?jī)扇諒?fù)查血常規(guī)，及肝腎功能電解質(zhì)，患者術(shù)后負(fù)壓引流共約450ml，術(shù)后輸血1200ml以糾正貧血。

       結(jié)果 術(shù)后14天打開VSD敷料，患肢皮膚表面大部分角質(zhì)層脫落，真皮層完全存活，繼續(xù)予以均勻加壓包扎，皮膚完全成活。外傷三周后，予以粗隆骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。粗隆骨折術(shù)后一個(gè)月開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。隨訪18個(gè)月，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈90度，髖活動(dòng)正常，踝關(guān)節(jié)伸曲90-30度。皮膚松軟�；颊邔�(duì)外觀和功能恢復(fù)非常滿意。

       討論 超大范圍皮膚脫套，創(chuàng)面皮膚缺損面積大，且累及關(guān)節(jié)，目前最為理想的治療方法既是急診一期將其套脫的皮膚打薄后的全厚皮膚進(jìn)行原位回植，以保證關(guān)節(jié)的功能，治療一旦失敗，其結(jié)果往往是關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，創(chuàng)面若發(fā)生大范圍感染甚至可能導(dǎo)致截肢，其治療一直是臨床的難點(diǎn)。

       傳統(tǒng)的植皮方法是原位植皮后進(jìn)行加壓包扎，但是無法對(duì)創(chuàng)面起到有效引流的作用，且關(guān)節(jié)周圍加壓困難，加壓不均勻，壓力無法進(jìn)行量化控制，長(zhǎng)時(shí)間敷料無法打開往往導(dǎo)致嚴(yán)重的異味甚至感染。

       負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD) 由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)VSD技術(shù)，并在骨科中廣泛應(yīng)用，是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分引流，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法。利用VSD技術(shù)的提供的引流作用與加壓作用，非常適合將其用于進(jìn)行游離植皮。目前尚無將其用于治療急診大范圍皮膚脫套傷并且一期達(dá)到愈合的報(bào)道，而一期對(duì)皮膚脫套傷進(jìn)行成功的治療可以使患者縮短住院周期，。持續(xù)的負(fù)壓吸引能對(duì)皮下滲出液進(jìn)行充分引流，負(fù)壓同時(shí)能使受區(qū)肌肉及筋膜與皮膚完全貼合，正確、有效的引流能達(dá)到預(yù)防感染，防止感染擴(kuò)散的目的，同時(shí)避免了皮下積液而導(dǎo)致皮膚壞死。相對(duì)的真空環(huán)境抑制了細(xì)菌的繁殖，大大減小了感染發(fā)生的機(jī)率，這是傳統(tǒng)敷料加壓包扎無法做到的。

       必須注意的是VSD在治療大范圍脫套傷成功的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)密止血；控制負(fù)壓并且檢測(cè)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，以防止過高的壓力導(dǎo)致人為的骨筋膜室綜合征；術(shù)后監(jiān)測(cè)其負(fù)壓吸引的引流量；及時(shí)補(bǔ)充患者丟失的體液，糾正患者水電解質(zhì)平衡，及低蛋白血癥，預(yù)防植皮區(qū)皮下軟組織水腫，從而提高患者一期原位植皮的存活率，有時(shí)大量的輸血是必須的。負(fù)壓敷料的密閉性必須得到保證，同時(shí)要注意持續(xù)負(fù)壓的通暢性，一旦敷料的有效負(fù)壓無法保證，其植皮區(qū)皮下組織的滲液無法得被有效引流，其結(jié)果可能是災(zāi)難性的。